Seguidores do Saber !

Direitos de Imagens

Direitos de Imagens
Toda imagem visualisada neste blog,são de origem do Google

sexta-feira, 31 de agosto de 2012

A Doença do mau comportamento

"Reportagens"

Descrito em 1900, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) chama a atenção de pais, professores e profissionais de saúde no mundo atual. Cada vez mais crianças avoadas, estabanadas e inquietas ou adolescentes agitados e desorganizados — não raro, chamados de preguiçosos, bagunceiros, desajustados, egoístas, pois esquecem o que os outros pedem, e, em muitos casos, alunos-problema — têm recebido diagnóstico de TDAH. Mas, do que estamos falando? Esse é um problema real ou foi dado nome de doença a um tipo de comportamento?

Há pesquisadores que apontam para a segunda opção (ver Radis 79), mas o psiquiatra infantil Fábio Barbirato, médico do Programa TDAH Infanto-Juvenil da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, também professor do Instituto de Psiquiatria da UFRJ, afirma que esse é um problema de saúde importante, cujas implicações variam desde dificuldades no desempenho escolar até problemas psicológicos e sociais: atinge em média 5% de crianças e adolescentes e persiste na vida adulta em cerca de 60% dos casos. Na explicação de outro psiquiatra, Russel Barkley, professor de Psiquiatria e Neurologia da Massachussetts Medical School (EUA), é um transtorno neurobiológico com forte influência genética e, conforme classificação da OMS, transtorno psiquiátrico ou neuropsiquiátrico.

A pessoa com TDAH tem dificuldade em assistir a uma palestra ou ler um livro sem que sua cabeça “voe para bem longe”, diz Fábio. Comete erros por falta de atenção a detalhes, faz várias coisas simultaneamente, tem projetos e tarefas por terminar, a impulsividade domina seu comportamento e costuma ser impaciente, irritadiço, “pavio curto”, com alterações de humor.

São três os sintomas básicos: o primeiro enfatiza a forma predominantemente desatenta, ou seja, a pessoa pode ser mais distraída do que hiperativa; no segundo, a predominância é da hiperatividade; no terceiro, a forma do transtorno é mista. Segundo o site da Associação Brasileira do Défict de Atenção (ABDA, www.tdah.org.br), o indivíduo é inteligente, criativo e intuitivo, mas não consegue dar conta de seu potencial em função da desatenção, da impulsividade ou da hiperatividade (ou “energia nervosa”). Essas alterações, explica a literatura médica, são atribuídas a um desajuste na ação de duas substâncias que fazem a comunicação entre os neurônios, a noradrenalina e a dopamina, no córtex pré-frontal, área do cérebro que controla razão e emoção.

Trata-se, porém, de uma pretensa doença neurológica que compromete exclusivamente o comportamento e a aprendizagem, “duas áreas de extrema complexidade em suas manifestações e cuja avaliação é extremamente difícil”, critica a pediatra Maria Aparecida Affonso Moysés, docente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Ela questiona a existência nosológica do TDAH, a exemplo de alguns profissionais da área da saúde, inclusive dos campos da neurologia e da pediatria, e não a existência de problemas da desatenção, hiperatividade ou impulsividade.

*FALHAS GRITANTES
Autora do artigo Fracasso escolar: Uma questão médica?, em que chama atenção para a preocupante medicalização na educação, acha que faltam critérios diagnósticos explícitos capazes de afirmar a manifestação de uma doença neurológica. Além disso, acrescenta, às pesquisas que dizem comprovar a existência do TDAH como doença faltam requisitos mínimos de rigor científico: “Apresentam falhas gritantes quanto ao tamanho e à composição da amostra — pequenos grupos, seleção intencional e ausência de tratamento estatístico em todas as etapas da pesquisa; e usam como medida a porcentagem para apresentar as taxas de prevalência”. De acordo com a médica, em saúde não se usa porcentagem como referência para doenças biológicas, “pretensamente de origem genética”, e sim taxas da ordem de 1 por 100 mil e 1 por milhão. “A medida só caberia às doenças sociais, como verminose, desnutrição, anemia”, diz. Se tais critérios fossem aplicados em todas as crianças e jovens, salienta, “não escaparia um do diagnóstico de TDAH”.
Integrante da Comissão de Educação do Conselho Regional de Psicologia do Rio, a psicóloga Mariana Fiore, professora do Ensino Fundamental da escola particular carioca Sá Pereira, no Humaitá — referência pela construção educacional participativa—, põe em xeque a doença: “Por que a hiperatividade remete logo todo mundo à educação?”. “Como não sou médica, não me cabe dizer se é ou não orgânico, mas desconfio muito quando um comportamento se torna doença”, diz. Em sua análise, as escolas trazem muitos desafios e a sociedade, “hoje completamente hiperativa”, aponta cada vez mais para valores de sucesso, de competência e de felicidade. “Como apropriar-se de um transtorno do campo da psiquiatria nesse contexto?”, questiona. Há 10 anos na escola, afirma que se observou uma criança que pudesse dizer ser um caso de TDAH foi muito.
ESCOLA INSOSSA
O mesmo pensa a pedagoga Andrea Travassos, orientadora educacional da Sá Pereira. “A escola de um modo geral ficou insossa, parece a mesma de 40 anos atrás”, observa. Para ela, é preciso saber se o problema é da criança ou da escola que não acompanhou a mudança do mundo. “Todas as crianças fazem as mesmas coisas ao mesmo tempo, será que a falta de concentração não se deve também à falta de inovação do mundo escolar?”.
Na avaliação de Mariana, todos os adjetivos atribuídos antigamente à criança — “agitada”, “levada”, “capeta”, “da pá virada” — foram substituídos pelo TDAH. A diferença, diz, “é que hoje se suporta muito pouco”. Recentemente, surpreendeu-a o caso de um ex-aluno, hoje com 7 anos, que neste 2009 recebeu o diagnóstico de TDAH. “Eu o alfabetizei no ano passado e não via nele nenhuma característica do transtorno”, ressalta. “Como pode de uma hora para outra tornar-se hiperativo?” Em sua opinião, é mais fácil medicar do que lidar com diferenças ou dificuldades.
Fábio, porém, é enfático: o TDAH é real e sério fator de risco. “São crianças e jovens com mais chances de repetição, abuso de drogas e envolvimento em acidente automobilístico”, afirma. O tratamento adequado, segundo ele, envolve intervenções psicossociais e psicofarmacológicas. Neste segundo caso, o remédio receitado até hoje ao portador de TDAH é o metilfenidato, lançado em 1955. A substância está presente na Ritalina ou na Ritalina LA (cloridrato de metilfenidato, na apresentação de cápsulas de liberação modificada), do laboratório Novartis, e no Concerta, do laboratório Janssen, os mais vendidos no Brasil e no mundo.
“Em 1940, pesquisadores observaram que a benzedrina (substância derivada da anfetamina) melhorava o comportamento das crianças agitadas, inquietas e desatentas e começaram a pesquisar uma substância mais limpa e pura, com menos efeitos colaterais, quando então foi descoberto o metilfenidato”, conta. “Como o laboratório vai criar uma doença em 1900 e só lançar o medicamento em 1955?”, questiona, tentando derrubar o “mito” de uma área da saúde, de que a doença foi criada pela indústria farmacêutica. A exemplo da insulina para a diabete, compara, “a substância continua sendo a droga de primeira escolha para o TDAH em todo o mundo”.

Ele lembra que até 1999 não se tinha certeza no Brasil da necessidade da medicação, até um estudo que envolveu seis universidades com mais de 500 crianças com diagnóstico de TDAH, para avaliar as melhores técnicas terapêuticas. As crianças foram divididas em quatro grupos: as tratadas somente com terapia, as que recebiam terapia e medicação, as que recebiam apenas medicação e um quarto grupo orientado por profissionais “não treinados”. Após 14 meses de investigação, observou-se que as que tiveram melhores resultados foram as que receberam medicamento e terapia. “É um alerta de que só terapia ou só tratamento com subdoses ou indicado por profissionais não-treinados não funciona”, salienta. “Causa na família a falsa impressão de que um bom limite resolve o problema de TDAH”.

O mesmo afirma a Declaração Internacional de Consenso sobre o TDAH de 2000, assinada por 80 médicos. Entre os pontos do documento: não há dúvida de que o TDAH é um transtorno genuíno; há suficiente evidência científica de que esse transtorno compromete mecanismos físicos e psicológicos comuns a todas as pessoas; as deficiências ocasionadas pelo TDAH podem acarretar sérios prejuízos na vida das pessoas; há comprovação de que o TDAH pode ser responsável por maior mortalidade, maior morbidade, prejuízos na vida social, no funcionamento familiar, nos estudos e na aquisição de vida independente; e as pessoas com TDAH estão mais sujeitas a acidentes. A contribuição maior para a ocorrência desse transtorno se deve a fatores genéticos e neurológicos, afirma ainda o texto, e o ambiente familiar contribui pouco para isso.

O diagnóstico se baseia em sintomas clínicos relatados pelo indivíduo ou pelos pais e interpretado por especialista, e não é baseado em testes neuropsicológicos, seja eletroencefalograma, mapeamento cerebral, tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

Em geral, o especialista faz uso de um questionário que revela sintomas clínicos, nunca escala que varia de “raramente” a “frequentemente” e que toma como base os sintomas do Manual de Diagnóstico e Estatística, 4ª edição (DSM-IV), da Associação Americana de Psiquiatria, para esclarecer aspectos do desempenho do paciente. O documento é encaminhado a pais e professores, o que vale dura crítica de Mariana: “O questionário põe o professor no lugar de quem vai fazer um pré-diagnóstico, e o papel do professor não é diagnosticar”. A patologista americana Marcia Angell (Radis 79) analisa a feitura do manual de diagnóstico citado: os autores são quase todos ligados à indústria.

Na opinião de Mariana, se um médico ou psicólogo quer informação sobre a criança deve ir à escola e conhecer seu contexto. “É preciso conhecer o ritmo e os desafios da sala de aula, conversar com a professora e conhecer as crianças com quem seu paciente convive”, orienta. “A escola é espaço para a criança brincar, aprender, viver em grupo e receber os limites que o grupo impõe, e não para ser diagnosticada por questionário”.
O mesmo pensa Andrea, para quem o questionário é frio, distante e descontextualizado. “O médico precisa observar a criança na escola, mas não tem tempo”, analisa. Apesar das críticas, ela não rejeita a existência do TDAH. “É preciso separar o joio do trigo”, diz. Em sua avaliação, há crianças em hiperatividade ou desatentas que precisarão de tratamento. “Tive na escola uma criança com diagnóstico de TDAH com maior característica de impulsividade”, conta. O menino, lembra a educadora, era exageradamente implicante e agressivo. “Foi a única vez que vi uma criança sofrendo com características do transtorno”. Mas em outras tantas inquietas que passaram a tomar Ritalina nenhuma mudança de comportamento foi percebida. “Precisamos considerar o distanciamento da escola de hoje, senão estaremos diagnosticando como hiperativa a criança simplesmente levada”, alerta.
Para Maria Aparecida, crianças que apenas não se enquadrem em limites externamente impostos, construídos a partir de valores baseados em concepções ideológicas, têm sido rotuladas como portadores de TDAH. “Esse é o problema”, diz. “A partir da rotulação como doentes, passam a receber medicação que potencialmente provoca reações adversas frequentes e graves”, preocupa-se. Segundo a médica, até mesmo a bula da Ritalina alerta para os riscos da medicação: “Verifica-se que algumas reações acontecem de 1% a 10% das pessoas, taxa inaceitável se usarmos o critério de risco e benefício”, observa.
Como médica, ainda que aceitasse que um jovem tivesse problemas de comportamento devido a doença neurobiológica, não o trataria com um medicamento que, segundo advertências na bula, “pode causar tontura e sonolência” ou “levar a tolerância acentuada e à dependência”. Ela afirma que outras reações provocadas pelo metilfenidato já foram descritas em textos de farmacologia, a exemplo da atitude zumbi-alike, pela qual passa a agir como zumbi devido a uma droga.
PESSOAS E VIDAS REAIS
Sua preocupação diz respeito não apenas à hipermedicalização, mas ao simples fato de transformar um comportamento em doença. Segundo a pediatra, isso é resultado da falta de conhecimento dos profissionais sobre as questões do desenvolvimento cognitivo e emocional. “O que falta ao profissional de saúde é saber mais principalmente sobre pessoas reais que vivem vidas reais, e não sobre construções artificiais de doenças como o TDAH”, adverte. Para ela, é urgente reconhecer que não somos iguais, não nos comportamos nem aprendemos do mesmo modo: “Ao contrário, alguns aprendem mais pela visão, outros pela audição, outros ainda por diferentes processos cognitivos”.
Ao mesmo tempo, Aparecida entende que muitas pessoas apresentem dificuldades nas relações, no comportamento e na aprendizagem. “Reconhecer sua existência é muito diferente de afirmar que se trata de doença neurobiológica”, diz. “É resistir à medicalização da vida, do comportamento e da aprendizagem”. Para ela, as necessidades dessas pessoas devem ser atendidas pelos campos da psicologia e da pedagogia, “jamais pela medicação”. A doença não é da criança e do jovem, mas da sociedade que, em vez de acolher, atender e aceitar as necessidades individuais de cada um, exige pessoas padronizadas e conformadas, resume.
Na análise de Mariana, não se pensa mais em criança levada sem se levar em conta o TDAH. “Estamos produzindo doença, transtorno, síndromes, e não saúde”, avisa. Ela compara o surgimento do TDAH à Síndrome de Bournout — distúrbio psíquico de caráter depressivo — entre professores. “O profissional tem jornada de trabalho enlouquecida, salário baixo, precisa dar conta de várias individualidades da aprendizagem e outras carências e, de repente, em vez de discutirmos excesso de trabalho e baixa remuneração, preferimos dizer que ele tem uma síndrome e precisa ser tratado e medicado”. De acordo com a psicóloga, é comum dar remédio quando algo está errado. No lugar da medicação é preciso aprender a lidar com os conflitos e as dificuldades. “Caso contrário, corremos o risco de termos crianças dependentes da Ritalina e da sensação de sentir-se melhor”.
Fábio contesta o argumento de que o metilfenidato seja droga que cause dependência ou que as crianças se tornem robôs, fiquem letárgicas, deprimidas e introvertidas. “Nunca vi nenhuma criança chegar a meu consultório com fissura, abstinência ou intolerância à Ritalina, dizendo ‘pelo amor de Deus, preciso do remédio’”, contesta. A substância serve apenas para aumentar a transmissão neuroquímica de algumas substâncias da região onde se dá a atenção, afirma. “Mas qualquer remédio pode nos surpreender”, ressalva. “Vi uns cinco pacientes, no máximo, que ficaram muito apáticos, apresentando quadro depressivo, e aí o remédio foi tirado e eles melhoraram”. Mas não há estudos que comprovem os efeitos nocivos do metilfenidato, diz. A propósito, cabe lembrar que a ausência de estudos é outra questão que Marcia Angell examina em sua cruzada contra as pressões da indústria.
SEM TRATAMENTO
O perigo, alerta Fábio, é quando o medicamento é receitado a quem não tem o transtorno. “Se eu tomo insulina e não tenho diabete, posso ter problemas”, compara. Para ele, se há hipermedicalização não é pelo fato de se ter produzido uma doença, mas porque há profissionais mal formados e um grupo de jovens achando que o metilfenidato vai melhorar o desempenho no estudo, refere-se ele a reportagens recentes sobre o uso da Ritalina e do Concerta por estudantes em provas. “Mas isso não é significativo se analisarmos o volume de compra do medicamento”, salienta. Segundo ele, apenas 2% da população tomam Ritalina ou Concerta. “Se temos 5% de prevalência, é sinal que algumas pessoas estão sem o devido tratamento”.
No artigo “Conhecimento sobre o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade no Brasil”, do qual Fábio é um dos autores — fruto de pesquisa patrocinada pelo Novartis com participação da ABDA —, tenta-se comprovar a falta de conhecimento da população e dos profissionais. Nesse trabalho, foram entrevistados quatro grupos: a população em geral com 16 anos ou mais (2.117), educadores (500), médicos (405) e psicólogos (100). Na população, 189 pessoas (9%) ouviram falar no transtorno, contra 91% que responderam negativamente — dos 189, 69% citaram o TDAH como doença.
SEM PAIS OU LIMITES
Dos educadores, 87% (432) manifestaram ter ouvido falar do TDAH, e 50% não o consideravam doença; 77% disseram acreditar que o portador pode ser tratado com psicoterapia e 52%, com prática de esportes. E 59% disseram que o diagnóstico de TDAH é fruto da ausência dos pais e de limites.
Entre os psicólogos, 67% afirmaram ter contato com portadores do transtorno; para 66%, o portador pode ser tratado apenas com psicoterapia; para 45%, com prática de esporte; para 43%, os pais seriam ausentes; para 29%, o medicamento funciona como droga e causa dependência; 17% disseram que a pessoa pode conviver bem com o transtorno sem tratamento.
Dos médicos ouvidos, 50% (190) tratavam portadores de TDAH. Desse total, 94% disseram indicar medicamentos — Ritalina, 82%; Concerta, 41%; Ritalina LA, 37% —, 86%, medicamento e terapia, e 6%, homeopatia. A pesquisa chamou atenção para o percentual de profissionais que acreditam que muitas crianças têm diagnóstico de TDAH porque os pais são ausentes: pediatras (55%); neurologistas (53%); clínicos (45%); psiquiatras (42%); e neuropediatras (25%). “Tais contradições são geradas pela falta de conhecimento”, avalia Fábio.
O remédio não consta da lista da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) do SUS. Para Maria Aparecida, motivo pelo qual surjam mais casos de TDAH na rede privada de saúde e menos no SUS. “Como o metilfenidato ainda não foi incluído na lista pública, apesar de todo o lobby da indústria e das entidades ligadas ao TDAH, e como não há equipe multidisciplinar agregada ao consultório do médico, esse não faz o diagnóstico com tanta frequência como na clínica particular”, compara. Os jovens da periferia estariam menos sujeitos ao diagnóstico. “É a desigualdade pelo avesso”. n



       
• No Exclusivo para a web, entrevista de Ana Amstalden, assessora técnica da Coordenação Nacional de Saúde Mental.

Autor:
Katia Machado
Fonte:  http://www.ensp.fiocruz.br/radis/revista-radis/88/reportagens/doenca-do-mau-comportamento    
Ocorreu um erro neste gadget

Crianças Felizes Demais Nosso Blog!